Ospedale di Comunità di Oderzo

Sede Ospedale di Comunità

Via Luigi Luzzatti, 45 - 31046 Oderzo (TV) 
Edificio 2, piano 4, livello E

Il ricovero nell'Ospedale di Comunità può essere richiesto da un Medico di Medicina Generale (per i pazienti provenienti dal territorio) o da un Medico dipendente, convenzionato o accreditato per i pazienti proposti da presidi ospedalieri dell’Azienda Ulss2. La richiesta viene inviata alla Centrale Operativa Territoriale (COT) che la inoltra al Responsabile Clinico dell’OdC per la valutazione e l’eleggibilità. La C.O.T. monitora e coordina il percorso di ammissione del paziente in OdC.

Al fine di garantire equità e trasparenza nella gestione dei flussi in ingresso in OdC, è predisposta una lista di attesa.L’attività dell’OdC è rivolta ai residenti dell’Azienda Ulss n. 2 Marca trevigiana. Per casi selezionati residenti extra-Ulss, che possano presentare i requisiti per il ricovero in OdC, quest’ultimo è subordinato all’impegno di spesa da parte dell’Azienda Ulss di residenza del paziente.

Sommario

• A chi è rivolto
• Informazioni per degenze e dimissioni
• Assistenza medica, infermieristica e riabilitativa

A chi è rivolto

Gli assistiti che possono accedere all’Ospedale di Comunità (O.d.C.) sono:

• persone con problemi di salute post-acuti o cronici, con basso margine di evoluzione peggiorativa e/o instabilità clinica, provenienti da una struttura ospedaliera per acuti o riabilitativa, dalla quale possono essere dimessi, ma che non sono ancora in condizione di essere adeguatamente assistiti a domicilio;
• pazienti cronici e/o fragili provenienti dal domicilio, che necessitano di essere accolti in una struttura protetta per ricevere cure che può essere difficile/impossibile erogare a domicilio (es. terapie complesse o difficoltà della famiglia).
  Si tratta solitamente di persone adulte o anziane, con profilo S.Va.M.A. superiore a due. Possono accedere all’O.d.C. anche pazienti provenienti dal Pronto Soccorso come previsto dalla DGRV n. 1887 del 17 dicembre 2019.

I criteri di eleggibilità di accesso sono:

• pazienti le cui funzioni/abilità perse sono recuperabili, per cui è necessario  un primo periodo di convalescenza durante il quale favorire la riattivazione e la ripresa di alcune funzioni/attività, con un percorso da iniziare in Ospedale di Comunità e da proseguire eventualmente in ambito riabilitativo;
• pazienti le cui funzioni/abilità sono perse e non sono recuperabili, per i quali viene iniziato un percorso educativo all'utilizzo di protesi/ausili e eseguiti adattamenti dell'ambiente domestico coinvolgendo la Famiglia ed eventuali caregiver. È necessario un breve periodo di tempo per capire se la nuova situazione funzionale è compatibile con un rientro a domicilio o se è necessaria una istituzionalizzazione (adattamento alla disabilità definitiva);
• pazienti complessi con problematiche di tipo sanitario che necessitano di stabilizzazione o prosecuzione di cure ospedaliere non eseguibili a domicilio;
• pazienti le cui funzioni/abilità sono perse, la cui malattia ha una prognosi infausta a breve termine ma che necessitano ancora di assistenza medica/infermieristica.

Informazioni per degenze e dimissioni

Cosa portare da casa in Ospedale di Comunità

Per i pazienti provenienti dal domicilio, si raccomanda di portare con sé la seguente documentazione:

• il libretto sanitario e la tessera sanitaria con codice fiscale (TEAM);
• la documentazione clinica disponibile (cartelle cliniche precedenti, lettere di dimissione, referti di esami diagnostici e radiografie);
• i farmaci assunti regolarmente a domicilio, corredati dei relativi piani terapeutici ove previsti.

Si consiglia inoltre di portare:

• abbigliamento: pigiami con apertura a camicia, vestaglia, tuta e un adeguato cambio di biancheria intima;
• calzature: preferibilmente chiuse, comode e adatte alla stagione;
• articoli per l'igiene personale: asciugamani, rasoio elettrico, pettine, limetta per le unghie;
• ausili e dispositivi personali: occhiali, protesi dentarie con il relativo contenitore, apparecchi acustici;
• ausili per la deambulazione già in uso a domicilio (ad es. carrozzina, girello, bastone).
• È consentito portare il telefono cellulare e la radio per uso personale.
• Si raccomanda di non portare oggetti di valore o ingenti somme di denaro e di non lasciare mai incustoditi eventuali effetti personali di valore.

Orario di visita ai degenti

Dal lunedi alla domenica (festivi compresi) dalle ore 19:00 alle ore 20:00.

Orario di ricevimento dei medici

Il personale medico è a disposizione per colloqui con i familiari autorizzati, su appuntamento.
Per fissare un appuntamento è necessario fare riferimento al coordinatore o al case manager con contatto telefonico dal lunedì al venerdì dalle ore 08.00 alle ore 16.00.

Assistenza spirituale

L'assistente spirituale fa visita alle persone nella propria stanza su richiesta. Le persone che desiderano essere assistite dai propri ministri di culto, possono liberamente farlo.

Volontariato

È essenziale l'integrazione sia con la comunità locale tramite le associazioni di volontariato, che con i servizi sociali; la collaborazione tra ambito socio-sanitario e la comunità locale, rappresenta un elemento qualificante dell'O.d.C. a garanzia di una risposta ad un ampio insieme di bisogni e di una tempestiva programmazione delle dimissioni.

Partecipazione della famiglia/caregiver

L'Ospedale di Comunità attribuisce grande importanza al coinvolgimento della rete familiare del paziente, ispirandosi a un modello di cura che valorizzi il più possibile le relazioni affettive e la dimensione familiare.
La partecipazione attiva della famiglia al percorso di recupero è considerata parte integrante del processo di cura. Per questo motivo, tutte le fasi della presa in carico - dalla definizione del progetto assistenziale al suo svolgimento - vengono condivise, periodicamente rivalutate e documentate insieme al paziente, ai familiari e/o al caregiver di riferimento.

La dimissione protetta

Alla fine del periodo di permanenza nell'O.d.C., viene effettuata la programmazione delle attività correlate alla dimissione con eventuale attivazione della dimissione protetta. 
La dimissione avviene ad opera del Responsabile Clinico che compila la lettera di accompagnamento, indirizzata al MMG dell'Assistito, relazionando sul percorso diagnostico-terapeutico del paziente.

In particolare vengono descritti:

• i principali fatti clinici intervenuti nel corso della permanenza in O.d.C.;
• le principale attività diagnostico-terapeutiche messe in atto;
• le prescrizioni diagnostico-terapeutiche e le altre indicazioni necessarie per continuare il percorso clinico assistenziale a domicilio o nella struttura residenziale di provenienza/destinazione.
• Il processo delle dimissioni protette ha come fine l'individuazione del setting di intervento più adeguato. A questo scopo è importante un'analisi accurata delle condizioni del paziente, del grado di autonomia e delle abilità/disabilità fisiche , nonché dell'approccio alla malattia, fondamentale per la buona riuscita delle cure. E' altrettanto importante valutare il contesto sociale del paziente, per individuare la tipologia di assistenza post-ospedaliera più idonea. La condivisione delle informazioni da parte degli operatori sanitari appartenenti ai diversi asset (MMG, medici ospedalieri, infermieri, assistenti sociali) permetterà, infine, di applicare protocolli di intervento integrati e condivisi, assicurando così una continuità nelle cure.

Compartecipazione alla spesa degli ospiti dell’Ospedale di Comunità

DGRV 1563 del 30/12/2024

• Quota a carico dell’assistito per giornata di degenza: 25 € dal 31° al 60° giorno
• Quota a carico dell’assistito per giornata di degenza: 45 € dal 61° giorno
• Prestazioni di riabilitazione: esenzione ticket
• Prestazioni specialistiche ambulatoriali: esenzione ticket fino al 60° giorno di degenza e pagamento del ticket dal 61° giorno se non esente.

Assistenza medica, infermieristica e riabilitativa

Lo standard e l’organizzazione del personale di assistenza viene definito dalla DGRV 721/2023 e DGRV 38/26.

Responsabilità gestionale: il collegamento funzionale tra le strutture sanitarie, socio-sanitarie e di residenzialità è effettuato attraverso la Centrale Operativa Territoriale.

Responsabilità sanitaria: il responsabile sanitario supervisiona gli  aspetti sanitari con programmazione di periodiche verifiche sull’applicazione delle misure igienico/organizzative per cui si avvale della collaborazione del Responsabile clinico della Struttura.

Assistenza medica

• Responsabile clinico: a lui compete la responsabilità clinica dei pazienti e la gestione dei rapporti con i familiari.
• Medici specialisti: consulenti del responsabile clinico. L’assistenza medica nell’ambito dell’O.d.C. è assicurata nell’ambito delle 24 ore.
• Assistenza infermieristica e riabilitativa

Il team di cura

• Coordinatore: supervisiona l'organizzazione delle attività e vigila sulla qualità dei servizi erogati agli ospiti, garantendo il rispetto degli standard assistenziali previsti. È responsabile del buon andamento organizzativo della struttura e gestisce le fasi di ingresso, permanenza e dimissione dell'ospite.
• Infermiere Case Manager: coordina il percorso assistenziale del singolo paziente fin dalla fase di accoglienza ed è responsabile dell'attuazione del progetto di recupero, riabilitazione e dimissione, in stretta collaborazione con il personale medico, infermieristico, fisioterapico e di supporto.
• Infermiere: opera nell'ambito delle proprie competenze professionali, svolgendo le seguenti attività
  • identifica i bisogni assistenziali del paziente;
  • valuta e gestisce gli interventi infermieristici, riabilitativi e di supporto all'interno dell'équipe multiprofessionale;
  • garantisce le attività di mobilizzazione e riattivazione nelle attività di base (ADL) e strumentali (IADL) della vita quotidiana, in conformità con il Progetto Riabilitativo Individuale elaborato dal fisioterapista, coinvolgendo ove possibile i familiari e i volontari;
  • assicura la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche e terapeutiche;
  • collabora con il personale assistenziale per garantire un'assistenza efficace e di qualità;
  • opera in stretta sinergia con il medico nella definizione e nell'attuazione del Piano di Assistenza Individuale (PAI).
• Fisioterapista: gestisce, in collaborazione con il team sanitario, gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione motoria, partecipando alla stesura del PAI/PRI in seno all'équipe multidisciplinare. In qualità di referente del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI), elabora il progetto terapeutico insieme al Responsabile Clinico e al medico fisiatra, nel rispetto delle linee guida di riferimento e con il coinvolgimento attivo del paziente, dei familiari e/o del caregiver.
  • valutazione iniziale del paziente all'ingresso, finalizzata a determinare il grado di autonomia funzionale e a identificare le capacità motorie residue, promuovendo una mobilizzazione precoce e in sicurezza;
  • individuazione degli ausili più appropriati per supportare la mobilizzazione della persona;
  • pianificazione di interventi mirati e personalizzati, basati su scale di valutazione e test validati, che consentono una misurazione oggettiva e quantificabile delle performance motorie;
  • redazione, al termine del ricovero, di una relazione conclusiva sul percorso riabilitativo svolto, con indicazione dei trattamenti effettuati, degli eventuali esercizi da proseguire a domicilio e delle strategie consigliate per favorire il ritorno alla vita quotidiana.
• Operatore socio sanitario: soddisfa i bisogni primari della Persona, nell’ambito delle proprie aree di competenza, favorendo il benessere e l’autonomia dell’Utente. In particolare attua la propria attività nell’assistenza diretta al paziente, nell’aiuto domestico alberghiero e nell'intervento igienico-sanitario.

Carta dei Servizi - Ultimo aggiornamento: 01 giugno 2026