Ospedale di comunità

Mission

Nell'O.d.C. si trattano problemi di salute che si risolvono in un periodo limitato di tempo (4-6 settimane), dopo di che l’assistito può essere dimesso a domicilio oppure trasferito in un altro tipo di struttura (Centri servizi Comunità alloggio).
La degenza in O.d.C. ha come obiettivi:

• favorire il consolidamento dei risultati ottenuti durante la degenza in reparto per acuti, garantendo un ulteriore monitoraggio clinico;
• prevenire le complicanze e favorire il recupero delle autonomie, finalizzato al rientro a domicilio o a posticipare il più possibile l’ingresso in strutture residenziali;
• fornire assistenza, sollievo del dolore, mantenimento della qualità di vita e delle relazioni significative per i pazienti affetti da malattie inguaribili (anche di natura neoplastica) ed altamente invalidanti;
• ridurre i tempi e i ricoveri ospedalieri fornendo un'alternativa di cura e assistenza;
• limitare gli ingressi a carattere definitivo in strutture residenziali, legati all’insorgenza di difficoltà familiari e sociali o alle difficoltà di gestione delle mutate condizioni fisiche e funzionali dell’anziano dopo un’evenienza acuta;
• favorire l’integrazione tra strutture ospedaliere e territoriali e la condivisione di risorse umane e tecnologiche.

Servizi sanitari offerti

Agli ospiti nell’Ospedale di Comunità si garantiscono le seguenti risorse, attività e servizi:

• la valutazione dei bisogni assistenziali e riabilitativi all’ingresso del paziente;
• stesura del PAI/PRI multidisciplinare condiviso con paziente e familiari/caregiver;
• assistenza medica, infermieristica, riabilitativa, protesica ( presidi e ausili) e farmaceutica;
• le prestazioni diagnostiche e terapeutiche specialistiche;
• la comunicazione con i familiari/caregiver circa la situazione clinica del paziente e l'avanzamento del percorso programmato;
• assistenza sociale per la transizione in strutture di residenza per anziani o altra collocazione.

L'Azienda ULSS 2 fornisce all'O.d.C., direttamente, attraverso i propri servizi farmaceutici ed economali, i farmaci, i presidi protesici, i beni economali, i dispositivi medici e gli altri materiali sanitari necessari per la terapia e l’assistenza sanitaria degli ospiti, analogamente a ciò che avviene per le strutture residenziali extra-ospedaliere (DGRV n. 433/2017).
L’offerta residenziale e assistenziale dell’O.d.C. è assicurata anche con il raccordo funzionale di telemedicina (ad es.: refertazione cardiologica).

Gli assistiti che possono accedere all’Ospedale di Comunità (O.d.C.) sono:

• persone con problemi di salute post-acuti o cronici, con basso margine di evoluzione peggiorativa e/o instabilità clinica, provenienti da una struttura ospedaliera per acuti o riabilitativa, dalla quale possono essere dimessi, ma che non sono ancora in condizione di essere adeguatamente assistiti a domicilio;
• pazienti cronici e/o fragili provenienti dal domicilio, che necessitano di essere accolti in una struttura protetta per ricevere cure che può essere difficile/impossibile erogare a domicilio (es. terapie complesse o difficoltà della famiglia).

Si tratta solitamente di persone adulte o anziane, con profilo S.Va.M.A. superiore a due. Possono accedere all’O.d.C. anche pazienti provenienti dal Pronto Soccorso come previsto dalla DGRV n. 1887 del 17 dicembre 2019.

I criteri di eleggibilità di accesso sono:

• pazienti le cui funzioni/abilità perse sono recuperabili, per cui è necessario  un primo periodo di convalescenza durante il quale favorire la riattivazione e la ripresa di alcune funzioni/attività, con un percorso da iniziare in Ospedale di Comunità e da proseguire eventualmente in ambito riabilitativo;
• pazienti le cui funzioni/abilità sono perse e non sono recuperabili, per i quali viene iniziato un percorso educativo all'utilizzo di protesi/ausili e eseguiti adattamenti dell'ambiente domestico coinvolgendo la Famiglia ed eventuali caregiver. È necessario un breve periodo di tempo per capire se la nuova situazione funzionale è compatibile con un rientro a domicilio o se è necessaria una istituzionalizzazione (adattamento alla disabilità definitiva);
• pazienti complessi con elevate problematiche di tipo sanitario che necessitano di stabilizzazione o prosecuzione di cure ospedaliere non eseguibili a domicilio;
• pazienti le cui funzioni/abilità sono perse, la cui malattia ha una prognosi infausta a breve termine ma che necessitano ancora di assistenza medica/infermieristica.

Il ricovero nell'Ospedale di Comunità può essere richiesto da un Medico di Medicina Generale (per i pazienti provenienti dal territorio) o da un Medico dipendente, convenzionato o accreditato per i pazienti proposti da presidi ospedalieri dell’Azienda Ulss2.La richiesta viene inviata alla Centrale Operativa Territoriale (COT) che la inoltra al Responsabile Clinico dell’OdC per la valutazione e l’eleggibilità. La C.O.T. monitora e coordina il percorso di ammissione del paziente in OdC. Al fine di garantire equità e trasparenza nella gestione dei flussi in ingresso in OdC, è predisposta una lista di attesa.L’attività dell’OdC è rivolta ai residenti dell’Azienda Ulss n. 2 Marca trevigiana. Per casi selezionati residenti extra-Ulss, che possano presentare i requisiti per il ricovero in OdC, quest’ultimo è subordinato all’impegno di spesa da parte dell’Azienda Ulss di residenza del paziente.

Sede Ospedale di Comunità
Via Scarpa, 2 - Treviso 
Area F (viola), Ingresso 20, Piano 1
Portineria Ovest

Cosa portare da casa in Ospedale di Comunità

Qualora il paziente provenisse dal domicilio, è consigliato portare con sé il libretto sanitario e la tessera sanitaria con il codice fiscale (TEAM), la documentazione sanitaria (cartelle cliniche precedenti, lettere di dimissione, risposte di esami diagnostici, radiografie) ed i medicinali in terapia a domicilio.
Si consiglia inoltre di portare con sé: 

• abiti (pigiami con apertura a camicia, vestaglia, tuta, ricambio di biancheria intima);
• calzature possibilmente chiuse, comode ed adatte alla stagione;
• oggetti per l’igiene e la cura della persona (asciugamani, rasoio elettrico, pettine, occhiali, protesi dentarie con contenitore, apparecchi acustici, limetta per le unghie);
• ausili per la deambulazione in uso a domicilio (carrozzina, girello, bastone, ecc.).

È possibile portare il telefono cellulare e la radio.
È preferibile non portare in reparto oggetti preziosi ed eccessive quantità di denaro e non lasciare valori incustoditi.

Orario di visita ai degenti

dal Lunedi alla Domenica (festivi compresi) dalle ore 17:00 alle 18:00

Orario di ricevimento dei medici

Il personale medico è a disposizione per colloqui con i familiari autorizzati, su appuntamento.
Per fissare un appuntamento: telefonare al numero 0422 322566.
I colloqui dei familiari con i medici si effettuano il Lunedi, Mercoledi e Venerdi dalle ore 17:00 alle 18:00 .

Assistenza spirituale

L'assistente spirituale fa visita alle persone nella propria stanza su richiesta. Le persone che desiderano essere assistite dai propri ministri di culto, possono liberamente farlo.

Volontariato

È essenziale l'integrazione sia con la comunità locale tramite le associazioni di volontariato, che con i servizi sociali; la collaborazione tra ambito socio-sanitario e la comunità locale, rappresenta un elemento qualificante dell'O.d.C. a garanzia di una risposta ad un ampio insieme di bisogni e di una tempestiva programmazione delle dimissioni.

Partecipazione della famiglia/caregiver

Particolare attenzione è posta alla valorizzazione e al coinvolgimento della rete parentale esistente e l'organizzazione delle attività di cura deve ispirarsi il più possibile ad un modello di tipo familiare.
La partecipazione della famiglia al processo di recupero funzionale del paziente è quindi necessaria e tutto il processo di presa in carico, di formulazione e di svolgimento del progetto assistenziale dovrà essere esplicitato, periodicamente valutato e registrato nei suoi esiti con la famiglia e/o il caregiver.

La dimissione protetta

Alla fine del periodo di permanenza nell'O.d.C., viene effettuata la programmazione delle attività correlate alla dimissione con eventuale attivazione della dimissione protetta. 
La dimissione avviene ad opera del Responsabile Clinico che compila la lettera di accompagnamento, indirizzata al MMG dell'Assistito, relazionando sul percorso diagnostico-terapeutico del paziente.
In particolare vengono descritti:

• i principali fatti clinici intervenuti nel corso della permanenza in O.d.C.;
• le principale attività diagnostico-terapeutiche messe in atto;
• le prescrizioni diagnostico-terapeutiche e le altre indicazioni necessarie per continuare il percorso clinico assistenziale a domicilio o nella struttura residenziale di provenienza/destinazione.

Il processo delle dimissioni protette ha come fine l'individuazione del setting di intervento più adeguato. A questo scopo è importante un'analisi accurata delle condizioni del paziente, del grado di autonomia e delle abilità/disabilità fisiche , nonché dell'approccio alla malattia, fondamentale per la buona riuscita delle cure. E' altrettanto importante valutare il contesto sociale del paziente, per individuare la tipologia di assistenza post-ospedaliera più idonea. La condivisione delle informazioni da parte degli operatori sanitari appartenenti ai diversi asset (MMG, medici ospedalieri, infermieri, assistenti sociali) permetterà, infine, di applicare protocolli di intervento integrati e condivisi, assicurando così una continuità nelle cure.

Compartecipazione alla spesa degli ospiti dell’Ospedale di Comunità

DGRV 1887 del 17/12/2019

Tariffa giornaliera omnicomprensiva: 145 Euro
Quota a carico dell’assistito per giornata di degenza: 25 Euro dal 61° al 90° giorno
Quota a carico dell’assistito per giornata di degenza: 45 Euro dal 91° giorno
Prestazioni di riabilitazione: esenzione ticket
Prestazioni specialistiche ambulatoriali: esenzione ticket fino al 60° giorno di degenza

Lo standard e l’organizzazione del personale di assistenza viene definito dalla DGRV 2718/2012.

Responsabilità gestionale: il collegamento funzionale tra le strutture sanitarie, socio-sanitarie e di residenzialità è effettuato attraverso la Centrale Operativa Territoriale.

Responsabilità sanitaria: il responsabile sanitario supervisiona gli  aspetti sanitari con programmazione di periodiche verifiche sull’applicazione delle misure igienico/organizzative per cui si avvale della collaborazione del Responsabile clinico della Struttura.

Assistenza medica

• Responsabile clinico: a lui compete la responsabilità clinica dei pazienti e la gestione dei rapporti con i familiari.
• Medici specialisti: consulenti del responsabile clinico. L’assistenza medica nell’ambito dell’O.d.C. è assicurata nell’ambito delle 24 ore.

Assistenza infermieristica e riabilitativa

• Coordinatore: svolge compiti di organizzazione delle attività, di vigilanza sugli aspetti qualitativi dei servizi forniti agli ospiti e garantisce gli standard assistenziali previsti. È responsabile del buon andamento organizzativo della struttura, della gestione delle fasi di ingresso, permanenza, dimissione dell’Ospite.
   
• Infermiere case manager: coordina il percorso del singolo paziente durante l’accoglimento ed è responsabile dell’attuazione del progetto di recupero/riabilitazione e dimissione del paziente con la collaborazione del personale medico, infermieristico, fisioterapista e di supporto.
   
• Infermiere: svolge attività nei propri ambiti specifici
  • identifica i bisogni degli Utenti;
  • valuta e gestisce interventi infermieristici, riabilitativi e di supporto in équipe multi-professionale;
  • garantisce le attività di mobilizzazione/riattivazione (ADL e IADL) dell’assistito, in accordo con il Progetto riabilitativo elaborato dal fisioterapista, anche coinvolgendo i famigliari ed i volontari nelle diverse attività proposte;
  • assicura la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche;
  • collabora con il personale assistenziale al fine di una corretta ed efficace assistenza;
  • opera in stretta collaborazione con il medico nella realizzazione del PAI.
     
• Fisioterapista: gestisce, in collaborazione con altre figure sanitarie, gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione nelle aree della motricità. Collabora con l’équipe multidisciplinare nella stesura del PAI/PRI del paziente.
  Il Fisioterapista, quale referente del Progetto Riabilitativo individuale (PRI), elabora il progetto del paziente insieme al Responsabile Clinico e al consulente medico fisiatra in aderenza alle linee guida professionali. Nella redazione del PRI vengono coinvolti paziente, familiari e/o caregiver.
  Il fisioterapista si occupa del recupero delle ADL (attività di base della vita quotidiana) e delle IADL (attività strumentali della vita quotidiana), sette giorni su sette, mediante le seguenti procedure:
  • valutazione del paziente all’ingresso per determinare il suo grado di autonomia funzionale e identificarne le capacità motorie residue, favorendo una mobilizzazione precoce e sicura;
  • individuazione degli ausili più adeguati per la mobilizzazione della persona;
  • individuazione e pianificazione di interventi mirati e personalizzati, avvalendosi di scale di valutazione e test validati, che forniscono un riscontro oggettivo e quantificabile delle performance motorie;
  • stesura, al termine del ricovero, di una relazione sul percorso riabilitativo del paziente, indicando i trattamenti eseguiti, eventuali esercizi da proseguire a domicilio, consigli e strategie utili per le ADL e il ritorno alla vita di tutti i giorni.
     
• Operatore socio sanitario: soddisfa i bisogni primari della Persona, nell’ambito delle proprie aree di competenza, favorendo il benessere e l’autonomia dell’Utente.
  In particolare attua la propria attività nell’assistenza diretta al paziente, nell’aiuto domestico alberghiero e nell'intervento igienico-sanitario.